I dette blogindlæg vil jeg skrive om det paradoks, at vi ofte har sværest ved at give empati og forståelse til dem, der mest trænger til det. Jo mere modbydelige oplevelser en person har været udsat for, des mere tilbøjelige er vi som behandlere og samfund til at kigge den anden vej. Det præger både mødet mellem behandler og klient, hvordan vi overordnet diagnosticerer og hvordan vi i bredere forstand taler om ofrene for overgreb og svigt.

At der er en sammenhæng mellem traumer og psykisk sygdom har vi vidst i over 120 år. Og det bliver stadig mere veldokumenteret i dag. Alligevel er en egentlig diagnose for de symptomer og forstyrrelser, der er følger af langvarig traumatisering, først så småt på vej nu. For 100 år siden fik mange kvinder, der led af senfølger af overgreb, diagnosen ‘hysteri’. I dag får de i høj grad diagnosen ‘borderline’. Men hvor meget længere er vi egentlig kommet, når vi stadig peger på den ‘forstyrrede personlighed’ og vender blikket bort fra de traumer, der førte til symptomerne og den påfaldende adfærd?

Når behandlingssystemet svigter

Når et menneske udsætte for vold, alvorlige overgreb eller svigt fra et andet menneske, ødelægges tilliden til andre og til verden. Det gælder særligt for børn, der svigtes eller misbruges af de mennesker, der havde til opgave at passe på dem. Når nogle af de overlevere senere i livet meget forståeligt bliver følelsesmæssigt ustabile, selvskader, misbruger rusmidler, har voldsomme vredesudbrud eller ustabile relationer, gentager vi som samfund noget af historiens fortielse ved at diagnosticere deres symptomer i stedet for deres traumer.

Dette gælder især for borderline-diagnosen. En diagnose, der i udbredt grad gives til mennesker, der har oplevet traumer i opvæksten, men hvis kriterier og behandling nærmest udelukkende fokuserer på at få kontrol med den højspændte og impulsive adfærd i nuet.

”Borderline-patientens smertelige historie om traumer og overgreb i opvæksten har således ført en skyggetilværelse i stedet for at blive set som en lige så uadskillelig faktor for borderline-tilstanden, som salt er for saltvand”, siger Lars J. Sørensen, tidligere chefpsykolog på Psykiatrihospitalet i Nykøbing Sjælland (2005, s. 14).

Jo større traumer, jo mindre empati

Man skulle tro, at omgivelsernes empati for et traumatiseret menneske ville vokse, jo større traumet er. Det er desværre ofte ikke tilfældet. Lars J. Sørensen peger på, at der ligefrem kan være en modsat sammenhæng, hvor det bliver sværere og sværere at vise medmenneskelig empati, jo mere umenneskelige oplevelser, en anden har været udsat for (2005, s. 187).

Hvad er årsagen til det? Det er der sikkert mange forklaringer på, men noget har at gøre med, at det er voldsomt ubehageligt at være vidne til en andens lidelse. Det gælder ikke mindst, når der er tale om (seksuelle) overgreb på børn. Derfor kan det blive en måde at beskytte sig selv, at man som behandler eller iagttager holder lidt afstand til forståelsen og indlevelsen for ikke selv at blive overvældet.

Der er desværre mange eksempler på, at ofre, der står frem med detaljerede vidnesbyrd om deres lidelser som børn, er blevet mødt med vantro eller mistillid. Det er ikke mærkeligt, at vi gyser ved tanken om den slags grusomheder og viger tilbage fra det i afmagt og afsky. Når nogen da stiller sig op og foreslår, at ofrets (genfundne) minder måske er fabrikerede eller utroværdige, eller at de beskrevne overgreb er fysisk umulige, har mange igennem tiden reageret med lettelse – og været hurtige til at stille sig på den skeptiske side, trods beviser for ofrets sandfærdighed.

Hensyn til hvem?

Mistro fra behandlere er heller ikke et ukendt fænomen. Lars J. Sørensen beskriver, hvordan han i flere tilfælde har oplevet, at en patient, der får det dårligere og dårligere og beretter om voldsomme seksuelle overgreb kan skabe så meget utryghed hos behandlerne, at de ender med at rejse tvivl om ægtheden af patientens historie. I hans erfaring har det kunne ende med, at selv meget syge patienter er blevet udskrevet med den begrundelse, at fortsat indlæggelse nok blot vil forværre patientens situation (2005, s. 188).

Men det kalder på spørgsmålet, om det underliggende hensyn i virkeligheden har handlet mest om at skåne behandlerne for ubehaget og magtesløsheden over for patientens lidelser.

Som blandt andet Judith Herman påpeger, kan hjælpeløsheden hos den traumatiserede smitte behandlerne. Når man som behandler ikke kan tåle sin egen hjælpeløshed, opstår risikoen for, at man ender med at skubbe patienten væk eller finde forklaringer, der letter behandlerens ubehag. Det kunne for eksempel være overbevisningen om, at patienten nok er uimodtagelig for behandling.

Et historisk tilbageblik

Freud fremførte allerede i 1890’erne en teori om, at kvinder med symptomer på ‘hysteri’ var blevet udsat for overgreb som børn, hvilket en række af hans cases illustrerede. Flere andre samtidige psykiatere fandt også en sammenhæng mellem traumer og psykisk sygdom. Men teorien blev ikke vel modtaget og inden for få år skiftede Freud standpunkt og hævdede i stedet, at hans patienters historier måtte være opspind og udtryk for undertrykte ubevidste drifter.

Da soldater efter første verdenskrig begyndte at bryde sammen med symptomer, der mindede om de ‘hysteriske kvinder’, kom der igen fokus på psykologiske traumer. Dog ikke uden at de ramte måtte lide under social stigmatisering og af mange blev betragtet som ‘moralsk svage’. Yderligere to krige skulle der til før, at PTSD i 1980 i kølvandet på Vietnam-krigen blev anerkendt som en psykiatrisk diagnose.

I samme periode begyndte der at blive gennemført studier af overgreb og vold i hjemmet. I en interviewundersøgelse blandt over 900 tilfældigt udvalgte kvinder fortalte hver fjerde kvinde, at hun var blevet voldtaget og hver tredje havde oplevet seksuelt misbrug i opvæksten (Russell, 1984). Ofre for voldtægt, vold og incest udviste samme symptomer som soldater hjemvendt fra krig. Med næsten 100 års forsinkelse blev Freuds oprindelige konklusion altså bekræftet.

Fortier vi stadig kvinders traumer?

Diagnosen PTSD blev indført med krigsveteraner for øje, men det har siden vist sig, at PTSD er langt mere udbredt blandt kvinder end mænd. Cirka 10-12 pct. af kvinder udvikler i løbet af livet PTSD. Tallet for mænd er 5-6 pct. Hvor krigsdeltagelse, ulykker og naturkatastrofer er mere typiske udløsende faktorer for mænd, er kvinder i højere grad udsat for vold i hjemmet, seksuelt misbrug og seksuel vold. Kvinder er også mere tilbøjelige til at lide af langvarig PTSD end mænd. Trods dette er hovedparten af forskningen i traumer stadig fokuseret på krigsveteraner.

Samtidig med PTSD-diagnosen blev borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) også indført som officiel diagnose i 1980. Helt fra starten blev mange flere kvinder end mænd diagnosticeret med borderline. Der er et stort overlap i symptomer mellem PTSD og borderline. Allerede i 1989 viste amerikanske psykiatere, at 81 pct. af dem, der fik borderline diagnosen, havde en historie med alvorlige traumer i opvæksten (Van der Kolk, 2014). I 1990’erne forsøgte de uden held at få indført en ny diagnose (Complex PTSD), der bedre kunne beskrive disse patienters sygdom.

Hvilken betydning har diagnosen?

Diagnoser påvirker hvordan vi ser på og forstår en lidelse. Hvor symptomerne ved PTSD f.eks. ses som reaktioner på voldsomme oplevelser, ses symptomer hos en borderline-patient som tegn på en forstyrrelse af personligheden. Personlighedsforstyrrelser anses generelt som vanskelige at behandle, da de vedrører gennemgribende, ufleksible og vedvarende afvigelser i personlighed og adfærd.

Der er også stor forskel på, hvordan man taler om forskellige diagnoser. Personlighedsforstyrrelser beskrives ofte med negativt ladede formuleringer. På sundhed.dk kan man f.eks. læse, at de viser sig i form af ‘urimelige og uforståelige reaktioner’.

Hvordan der diagnosticeres er langt fra ligegyldigt. Jeg tror ikke, man skal undervurdere betydningen af, at vi i dag fortæller en stor gruppe traumatiserede, at deres lidelse skyldes en forstyrret personlighed, der kun i ringe grad er tilgængelig for behandling. Det påvirker både de ramte og behandlerne, de møder. Ligesom det ikke ligefrem inviterer til empati at beskrive et symptom som i udgangspunktet ‘urimeligt og uforståeligt’.

Er borderline hvor tids hysteri?

Kriterierne for borderline diagnosen omfatter bl.a. tendens til impulsivitet, stridbarhed, tendens til stærke følelsesudbrud, kronisk tomhedsfølelse og forstyrret identitetsfølelse. Ofte bliver ordet ‘borderline’ nærmest brugt som et skældsord og det er påfaldende hvordan kriterierne falder sammen med kulturelle stereotyper for ‘hysteriske kvinder’. I det danske opslagsværk ‘Klinisk Psykiatri’ forklares overvægten af kvinder med denne diagnose også med, at ”sociale rolleforventninger medfører, at kvinder lettere udtrykker sig med en sådan adfærd” (2008, s. 538).

Det skorter da heller ikke på historier om, hvordan en borderline diagnose udløser en pludselig ændring i adfærd fra omgivelserne. Behandlere, der ikke vil belønne selvskadende adfærd med empati. Læger, der ikke vil give bedøvelse, når selvpåførte sår skal syes på skadestuen. Personale, der trækker lod om ikke at blive tilknyttet ‘borderlineren’. Der findes mange tankevækkende personlige beretninger fra tidligere patienter, hvoraf jeg særligt kan anbefale Karin Dyhrs ‘Glaspigen’.

Det er selvfølgelig mere kompliceret end som så, men det er svært ikke at tænke, at vi med den måde borderline diagnosen bruges i dag på nogle måder ikke er kommet meget længere end den 100-år gamle kategorisering af traumatiserede kvinder som ‘hysteriske’.

Nye vinde

Der er alligevel en del, der går i den rigtige retning. Diagnosen kompleks PTSD (CPTSD) forventes at blive optaget i den kommende ICD-11 diagnosemanual i 2022. Diagnosen er et forsøg på at tage højde for de skader, der kommer af at have levet under langvarige traumatiserende forhold, som f.eks. vold i hjemmet, omsorgssvigt eller misbrug i barndommen.

Van der Kolk og hans kolleger mener, at de 81 pct. af borderline diagnosticerede, der har en historie med alvorlige traumer, i virkeligheden mere retvisende bør diagnosticeres med CPTSD.

Der er også en voksende erkendelse af, at ikke kun fysiske traumer kan føre til CPTSD. De nyeste studier viser, at mindre synlige traumer fra følelsesmæssige svigt, psykisk vold eller afvisende forældre kan have mindst lige så alvorlige konsekvenser som fysisk vold og overgreb (Walker, 2013; Herman, 2015).

Vi må ikke glemme, at der i kernen af et traume i forvejen er en dyb følelse af magtesløshed og ensomhed. Da Van der Kolk og hans kolleger i 1989 spurgte deres borderline patienter om der var nogen, de som barn følte sig i sikkerhed sammen med, kunne 25 pct. ikke komme i tanke om en eneste. For hovedparten af de 81 pct., der havde oplevet alvorlige overgreb eller svigt, var overgrebene begyndt før de var 7 år gamle.

Forestil dig at være et barn i den situation – ubeskyttet og overset – og skulle vokse op og lære verden at kende uden en eneste tryg voksen.

Kilder:

• Karin Dyhr (2004) Glaspigen: Dokumentarroman
• Ralf Hemmingsen mfl. (red.) (2008) Klinisk Psykiatri, 2. udgave
• Judith Herman (2015) Trauma and Recovery
• Bessel Van der Kolk (2014) The Body Keeps the Score. Mind, brain and body in the transformation of trauma
• D.E.H. Russel (1984) Sexual Exploitation: Rape, Child Sexual Abuse, and Sexual Harassment
• Lars J. Sørensen (2005) Smertegrænsen: Traumer, tilknytning og psykisk sygdom
• Pete Walker (2013) Complex PTSD: From Surviving to Thriving