En ting, der ikke adskiller de lykkelige par fra dem, der går fra hinanden, er tilstedeværelsen af konflikter. Selv i meget lykkelige parforhold er der uenigheder og skænderier. I dette indlæg ser jeg nærmere på, hvad man kan stille op med uenighederne.

To slags konflikter

Ifølge Gottman er der to slags konflikter: Konflikter, der kan løses, og evige konflikter. De evige konflikter rummer mere fundamentale uenigheder eller forskelligheder, der sandsynligvis altid vil udgøre en eller anden spænding i relationen.

Hovedparten af konflikter er evige. Mange kræfter spildes på at prøve at løse denne slags konflikter. Hvilket ofte reelt dækker over, at begge parter forsøger at ændre den anden til at være mere som dem selv. Når disse forsøg på at ændre partneren fejler, kommer parret ofte i parterapi med erklærede ‘kommunikationsproblemer’.

Men problemet er ikke kommunikation. I hvert fald ikke kun. God kommunikation og forhandlingsteknik får ikke disse konflikter til at forsvinde.

Løs de konflikter, der kan løses

Lad os starte med det første først. Hvis konflikten er afgrænset til et konkret dilemma eller en specifik situation, er det sandsynligvis en konflikt, der kan løses. Denne form for konflikter er typisk mindre intense. Der er ikke et underliggende tema (om fx tillid, nærhed, anerkendelse eller afvisning), der driver konflikten.

At en konflikt kan løses, betyder dog ikke nødvendigvis, at den bliver løst. Disse konflikter kan skabe store problemer og meget smerte. Hvis ikke de løses, kan de over tid fordybes og antage en større, symbolsk betydning – og derved blive til et evigt, fastlåst problem.

Gør din opstart blødere

Det første skridt til at løse en konflikt er at gøre starten på diskussionen blødere. Hvordan en samtale indledes har stor betydning for resultatet. Indled med at tage et medansvar for situationen (fx ‘Jeg ved godt, at jeg også..’). Det gør det mindre sandsynligt, at din partner vil føle sig angrebet.

Fortæl hvad du føler og hold dig til en konkret situation (Fx ‘Jeg er virkelig vred over, at du ikke overholdte vores aftale i går’). Sig hvad du har brug for (Fx ‘Jeg har brug for, at vi gør det her sammen. Det er virkelig vigtigt for mig’). Det er vigtigt at undgå at indlede med kritik eller foragt.

Lær at give og tage imod reparationsforsøg

At give og tage imod reparationsforsøg under en konflikt handler om at de-eskalere. Det er som at træde på bremsen for at undgå en ulykke. Det kan tage mange former, fx et kærligt smil, et ‘undskyld’, en anmodning om time-out etc.

Desværre viser forskningen, at reparationsforsøg ofte bliver overhørt i de parforhold, der har mest brug for dem. Da Gottman studerede par i laboratoriet så han faktisk flere reparationsforsøg hos de par, der senere gik fra hinanden. Men i disse par hvor de fire giftige interaktioner havde fået fodfæste, faldt reparationsforsøgene for døve ører.

Det kan kræve træning at høre hinandens reparationsforsøg. Prøv at gøre dit reparationsforsøg mere formelt, så det bliver mere åbenlyst. Fx ‘Jeg føler mig overvældet, lad os tage en pause’. Eller ‘Jeg tror ikke, at nogen af os rigtig kan høre hinanden lige nu. Lad os genoptage samtalen senere’. I kan også aftale en bestemt formulering, der kan virke som et slags ‘stopord’.

Berolig dig selv og hinanden

De fleste er meget følsomme over for oplevelser af afvisning eller kritik fra deres partner. Når bølgerne går højt er mange reelt i alarmberedskab med høj puls og svedige hænder. Den tilstand lukker ned for de dele af hjernen, der gør os i stand til at mentalisere. Det bliver med andre ord sværere (eller umuligt) at se sig selv udefra og den anden indefra (jf. Allen & Fonagy).

Når du eller din partner er i den tilstand af overvældelse, er det bedste I kan gøre at afslutte diskussionen med det samme. Gottman foreslår en pause på mindst 20 minutter, hvor I sammen eller hver for sig gør noget rart og beroligende.

Øv jer i at opdage, når en af jer bliver overvældet. Tal om hvad der kan berolige jer og hvad I eventuelt kan gøre for at berolige hinanden. Det kan fx være at gå en tur, meditere, give hinanden rygmassage eller tage et langt bad.

Find og afprøv kompromisser

Ifølge Gottman er lykkelige og stabile par kendetagnet ved, at de evner at gå på kompromis og acceptere hinandens indflydelse. Det kan ofte først lade sig gøre, når I har styr på de tre trin ovenfor. Det kræver en blød opstart, evnen til at reparere og til at bevare roen.

En konkret metode til forhandling kan være, at I hver for sig laver en liste med de aspekter af konflikten, hvor I ikke kan give jer, og en liste med de ting, I er villige til at forhandle. Prøv at gøre den første så kort som muligt. Del listerne med hinanden og led efter fælles grund. Del ansvaret for at finde en løsning, som I begge kan leve med. Afprøv den i en periode og evaluer.

Find måder at leve med de forskelle, der giver jer varige konflikter

Alle par har nogle uforenelige forskelle. Når du vælger en partner, vælger du derfor også et sæt uløselige problemer. Hvis ikke man finder en måde at leve med det, kan det føre til opslidende og fastlåste konflikter.

En fastlåst konflikt kendetegnes ved, at I har det samme skænderi igen og igen uden at I når nærmere hinanden. Kompromis kan føles umuligt, fordi det for begge føles som at opgive noget, der er en helt grundlæggende værdi eller del af den, man er.

Den gode nyhed er, at det kan (ofte) lade sig gøre at komme ud af den fastlåste konflikt uden at fjerne den grundlæggende forskellighed.

Opdag hinandens uopfyldte drømme

Når en konflikt bliver varig og fastlåst er der noget dybere på spil. Ifølge John Gottman er det uopfyldte drømme, der er det egentlige brændstof i de fastlåste konflikter. Bag konfliktens umiddelbare tema er nogle fundamentale behov eller ønsker for livet, som ikke bliver set, anerkendt og respekteret.

Disse drømme kan have flere lag. Fx kan en drøm om at blive økonomisk uafhængig på et dybere niveau handle om et behov for sikkerhed. Andre eksempler kan være behov for frihed, tryghed eller forbundethed. Behov for at leve i overensstemmelse med egne værdier. Behov for at blive set som den, man er. Etc.

Ofte er disse dybe drømme usagte og skjulte. I stedet for at prøve at løse konflikten, foreslår Gottman, at I lytter til hinanden fortælle om, hvad emnet symboliserer for jer. Tal åbent om, hvorfor din position er så vigtig for dig og hvad din personlige historie er med dette tema. Når I kan tale åbent om det, bliver det ofte lettere at få adgang til forståelse og medfølelse.

Anerkend og støt hinandens drømme

De lykkelige og stabile forhold i Gottmans studier var kendetegnet ved, at parrene kendte hinandens drømme og anså det som vigtigt at støtte hinanden i at realisere dem.

Gottman peger på forskellige grader af støtte, man kan vise, som alle har en gavnlig effekt på forholdet: 1) At vise forståelse og interesse i at høre mere, 2) At medvirke til at gøre drømmen mulig, og 3) At tage aktiv del i realisering af drømmen.

Skab en fortløbende samtale

At slutte fred med jeres forskellighed kræver en løbende indsats. Prøv at finde et midlertidigt kompromis, der ærer begge jeres drømme og som kan gøre det muligt at fortsætte dialogen på en god måde. Evaluer efter nogle måneder.

Husk at målet ikke er, at dilemmaet går væk. Målet er, at I begge kan opleve, at jeres behov og drømme bliver hørt, anerkendt og støttet, selv hvis det ikke kan lade sig gøre at realisere dem til fulde lige nu.

Find mange flere praktiske råd og øvelser i Gottmans bog. Hvis I sidder fast i en konflikt eller en negativ spiral, som I har brug for hjælp til at komme ud af, er I også altid velkomne til at kontakte mig.

Læs mere:

John Gottman: Seven Principles for Making Marriage Work

Jon Allen & Peter Fonagy (red.): Handbook of Mentalization-Based Therapy

Indlægget Vi skændes. Hvad nu? blev først udgivet på Mie Harder.

John Gottmans forskning peger på, at lykkelige parforhold blandt andet kendetegnes ved, at der er mindst 5 positive interaktioner for hver negativ. Det skaber et såkaldt ‘positive sentiment override’: En opsparing af velvilje og sympati for hinanden, der gør det lettere at tackle de udfordringer og konflikter, der måtte komme.

Tre måder at pleje kærligheden

Det er netop hvad de følgende tre principper handler om. Her er et godt sted at starte, hvis I søger en modgift til de tre faresignaler. Eller hvis I søger inspiration til at styrke jeres relation generelt.

1. Opdater jeres ‘kærlighedskort’

Over tid falder mange par ind i en vane med ikke rigtig at vise interesse for detaljerne af hinandens liv og indre verden. Den umættelige nysgerrighed på hinanden, der kendetegner forelskelsen, er måske for længst blevet rusten.

Men forskningen peger på, at par, der løbende opdaterer deres viden om hinandens liv og indre verden, klarer sig bedre igennem kriser og modgang. De såkaldte ‘kærlighedskort’ (Love Maps) refererer til din viden om din partners ønsker, håb, mål og bekymringer.

I kan styrke jeres kærlighedskort ved at blive ved med at vise interesse i hinandens liv og drømme. Hvor ser din partner jeres liv om 5 år? Hvilke bekymringer og håb har I hver især lige nu? Hvilke store kampe eller sejre, har din partner oplevet, og hvordan påvirker det ham eller hende i dag? Hvilke mål eller drømme har din partner i forhold til job, familieliv, seksualitet, oplevelser, bolig, uddannelse eller personlig udvikling? Hvilke vigtige mennesker eller begivenheder præger din partners liv lige nu? Osv.

2. Husk at værdsætte og beundre din partner

Selv hvis konflikterne dominerer jeres relation og fronterne er trukket hårdt op, er der som regel stadig glimt af den kærlighed og værdsættelse, der engang bandt jer sammen. Gløden kan være gemt langt væk, men så længe der stadig er en rest af den, kan forholdet som regel reddes, hvis begge vil gøre en indsats.

Tænk på begyndelsen af jeres forhold. Hvilke kvaliteter blev du tiltrukket af hos din partner? Hvordan fandt I sammen? Genkald dig minderne så klart som du kan.

Værdsættelse og beundring kommer let i starten, men vil ofte træde i baggrunden over tid. Prøv at gøre det til en vane at kigge efter ting, du værdsætter hos din partner, og fortælle det til ham eller hende. Hver dag. Store og små ting. Tænk på 5 ting du værdsætter ved din partner lige nu.

3. Vend jer mod hinanden

Hvis man betragter en hverdagssituation i et parforhold, vil parret hyppigt på forskellige måder anmode hinanden om kontakt. De anmoder om hinandens støtte, kærlighed, opmærksomhed og humor. Partneren responderer på kontaktforsøget ved enten at ‘vende sig mod’ (imødekomme) eller ‘vende sig væk’ (afvise eller ignorere).

Kontaktforsøg kan være store og små ting. Alt fra et spørgsmål om vejrudsigten til en anmodning om hjælp i en krise. Ved at vende dig mod din partner, viser du, at du værdsætter ham eller hende.

En del af John Gottmans forskning består i at invitere par til at tilbringe en overnatning i en lejlighed, hvor deres interaktioner filmes og studeres. Disse studier har vist, at hovedparten af skænderier opstår som følge af fejlede kontaktforsøg.

Disse umiddelbart små dagligdags interaktioner kan få store konsekvenser for parforholdet på sigt. De par, der i Gottmans studier stadig var sammen efter 6 år, havde vendt sig mod hinanden i 86% af tiden, da de blev filmet. De par, der blev skilt, havde kun vendt sig mod hinanden i gennemsnit 33% af tiden.

Prøv at lægge mærke til hvornår din partner anmoder om din kontakt eller opmærksomhed. Hvis I er i en negativ cirkel, kan det være let at overse, da anmodningen nogle gange er subtil eller gemt bag hårde ord. Læg også mærke til, hvornår din partner faktisk imødekommer dine anmodninger om kontakt.

Hvad er de næste skridt?

Små ændringer i hvordan I forholder jer til hinanden til hverdag kan gøre en stor forskel over tid. Mange kan komme langt ved at arbejde med disse principper på egen hånd. Hvis I er gode på disse områder eller arbejder med det, vil I formodentlig opdage, at intensiteten i jeres konflikter dæmpes og at det bliver lettere at løse de udfordringer, I oplever.

Lån eventuelt John Gottmans bog på biblioteket, hvor der er endnu flere praktiske øvelser og råd. Læs også mit indlæg om hvordan I kan finde kompromisser i de konflikter, der kan løses, og accept af jeres forskelligheder i de situationer, der ikke kan ‘løses’.

Dette er dog ikke svaret på alle problemer eller alle situationer. Hvis I oplever, at I har behov for mere støtte, kan det være en god hjælp at tale med en parterapeut. Hvis I har brug for at tale med nogen, er I velkomne til at kontakte mig.

Læs mere:

John Gottman: The Seven Principles for Making Marriage Work

Indlægget Skab en positiv spiral i parforholdet blev først udgivet på Mie Harder.

I dette indlæg vil jeg se nærmere på tre faresignaler, der ifølge forskning forudsiger brud i parforhold.

Hvor har jeg det fra?

John Gottman er en af de førende forskere i parforhold og hvad der får parforhold til at lykkes eller mislykkes. I bogen ‘Seven Principles for Making Marriage Work’ deler han ud af sin viden på baggrund af 40 års forskning. Sammen med kolleger har han observeret, filmet og interviewet par igennem mange år for at finde de faktorer, der bedst forudsiger om et parforhold holder eller går i stykker. I en række studier har han været i stand til (med over 90% sikkerhed) at forudsige om et par går fra hinanden inden for 7 år. Blot ved at overvære parret diskutere et svært emne i 15 minutter.

Et godt forhold handler selvfølgelig om mere end at undgå negative interaktioner. Men det er alligevel værd at holde øje med de her tre ‘faresignaler’. Hvis I ofte ser tegn på disse i jeres parforhold, kan der være stor risiko for, at forholdet går i stykker, hvis I ikke begynder at gøre noget anderledes.

1. Hård opstart på diskussioner

Når diskussioner og svære samtaler indledes i en hård, sarkastisk eller kritisk tone, er sandsynligheden for et godt resultat af samtalen tæt på nul. John Gottmans forskning viser, at de første tre minutter af en samtale er afgørende for samtalens udfald. Hvis samtalen starter hårdt, vil den i 96% af tilfældene også ende dårligt. Uanset om parterne undervejs prøver at være konstruktive.

2. Giftige interaktioner

Disse fire negative måder at forholde sig til hinanden er så skadelige for parforhold, at John Gottman kalder dem ‘de fire apokalyptiske ryttere’. I stærke forhold kan disse godt forekomme uden at true forholdet, hvis der er tilstrækkelig meget andet, der holder jer sammen. Men når først de får fodfæste, kan de let slide selv en god relation i stykker. De fire ‘synder’ har det med at afløse og fodre hinanden og det kan meget let ende i bitre, sårende og fastlåste konflikter.

Kritik

Det er normalt at opleve utilfredshed med noget, ens partner gør. Det gør imidlertid en stor forskel om man udtrykker det som en utilfredshed eller en kritik. Når man udtrykker en utilfredshed, siger man noget om 1) hvad man føler 2) om en konkret situation og 3) hvad man har brug for. Et eksempel kunne være: ”Jeg er vred over, at du ikke tog skraldet ud som vi havde aftalt. Vil du gøre det nu?”.

En kritik derimod er generel og udtrykker negative følelser omkring partnerens person. For eksempel: ”Hvorfor er du altid så sløset? Jeg gider ikke at rydde op efter dig. Du er ligeglad med alting”. Det er ofte let at genkende kritik på ordene ‘altid’ og ‘aldrig’. Tilføjelsen af en formulering som ”Hvorfor er du sådan?” kan forvandle enhver konstruktiv utilfredshed til en sårende kritik. Jo mere du kritiserer din partner, jo mere defensiv vil han eller hun sandsynligvis blive.

Foragt og krigeriskhed

Foragt er en af de mest destruktive følelser for et parforhold. Foragt kan for eksempel vise sig ved, at man ruller med øjnene, fnyser, udtrykker hån eller er sarkastisk. Foragt er giftigt for forholdet, fordi det grundlæggende udtrykker afsky for partneren. Hvis interaktioner hurtigt eskalerer til foragt, er der overhængende risiko for, at forholdet vil gå i stykker. Krigeriskhed er beslægtet med foragt og er ligeså skadeligt for forholdet. Foragten og krigeriskheden dækker ofte over ikke at føle sig hørt eller taget alvorligt og på en måde at have givet op. Bag foragten kan der også være stor usikkerhed, håbløshed og sårethed.

Gå i forsvar

Hvis man føler sig angrebet, er det naturligt at forsvare sig. Når en eller begge parter bliver defensive, er det derfor ofte udtryk for, at de længe har følt sig kritiseret og under angreb. Ikke desto mindre er den defensive position i virkeligheden en slags modangreb. Når man er defensiv afviser man partnerens utilfredshed (eller kritik) uden egentlig at lytte. Det kan for eksempel ske ved at man indtager rollen som det uskyldige offer. ”Jeg kan aldrig gøre det godt nok” eller ”Det er ikke rigtigt, at jeg aldrig tager skraldet ud, jeg tog det ud i går”, osv.

Det underliggende budskab er ofte ”det er ikke min skyld, det er din skyld”. Jo mere defensiv, du bliver, jo mere vil din partner sandsynligvis føle sig overhørt og overset. Jo mere overhørt og overset, din partner føler sig, jo højere vil han eller hun råbe (metaforisk eller bogstaveligt) for at få din opmærksomhed.

Stonewalling

Hvis negative interaktioner fylder meget i et forhold, vil der ofte komme et tidspunkt, hvor den ene part lukker ned og gør sig ukontaktbar. Personen placerer sig bag en ‘stenvæg’, der ikke kan trænges igennem. Udadtil kan det vise sig ved at man vender sig væk, bliver tavs, undgår øjenkontakt, forlader rummet, tænder fjernsynet eller tager mobiltelefonen frem og går på sociale medier, mens partneren forsøger at få kontakt. Det er enormt smertefuldt at være den part, der forsøger at trænge ind til en partner, der ‘stonewaller’.

Men selvom partneren bag stenvæggen kan virke upåvirket på overfladen, er han eller hun typisk alvorligt psykisk og fysisk overvældet. Tilbagetrækningen er en form for selvbeskyttelse. Når man i kliniske forsøg har målt på fysiologiske markører hos en person, der stonewaller, har man fundet markant forhøjet puls, forhøjet blodtryk og udskillelse af adrenalin. Stonewalleren trækker sig altså for at beskytte sig mod et voldsomt ubehag forbundet – ofte – med oplevelsen af partnerens kritik og angreb. Men den part, der vender sig væk fra konflikten og ubehaget, vender sig samtidig væk fra partneren. Og det ender desværre ofte med at koste parforholdet.

3. Fejlede reparationsforsøg

Det sidste faresignal, jeg vil behandle, er fejlede reparationsforsøg. Reparationsforsøg er enhver indsats en partner gør for at træde på bremsen, når en konflikt er ved at eskalere eller blive ubehagelig. Hvis man først er i en negativ spiral af giftige interaktioner, kan det være svært at tage imod partnerens reparationsforsøg. Selv det mest empatiske og velformulerede forsøg på forsoning eller time-out kan blive overhørt eller fejltolket.

Men der findes også par, der trods tilstedeværelsen af ‘giftige interaktioner’ er gode til at tilbyde og tage imod reparationsforsøg. Studierne viser, at en høj andel af disse par bliver sammen. De par, der både scorer højt på ‘giftige interaktioner’ og ‘fejlede reparationsforsøg’ har dog over 90% risiko for at gå fra hinanden, hvis de ikke får hjælp til at bryde mønstret.

Hvad så nu?

Hvis du genkender meget af dette i dit eget parforhold, er den gode nyhed, at det aldrig er for sent at få det bedre.

Et sted at starte er at lægge mærke til, hvordan du selv indleder svære samtaler med din partner, og hvornår du eventuelt falder i nogle af de ‘giftige interaktioner’. Prøv at tage svære emner op og fortæl om dine behov og følelser uden kritik og bebrejdelse af din partner. Lyt til din partner og forsøg at forstå det sårbare i hans eller hendes position. Hvis jeres samtale går skævt og I ender i en af de fire ‘giftige interaktioner’, så bed om en time-out og brug tid på at berolige jer selv sammen eller hver for sig, før I genoptager samtalen.

Forskningen peger på, at der i langvarige og tilfredse parforhold er mindst 5 positive interaktioner for hver negativ. Den bedste modgift mod ‘giftige interaktioner’ kan være bevidst at styrke jeres kærlighed og værdsættelse af hinanden. For eksempel kan du beslutte dig for hver dag at fortælle din partner én ting, du oprigtigt værdsætter ved ham eller hende.

Jeg vil i kommende indlæg se nærmere på, hvad man kan gøre for at styrke kærligheden og undgå de opslidende, negative mønstre i parforhold. Læs også mit indlæg om at skabe en positiv spiral og mit indlæg om at håndtere konflikter.

PS.

En god parterapeut kan også være en stor hjælp, hvis I er kommet langt væk fra hinanden og har svært ved selv at finde tilbage igen. I er altid velkomne til at kontakte mig. John Gottmans bog er også et godt sted at få inspiration og praktiske værktøjer til at nærme jer hinanden.

Læs mere:

John Gottman: Seven Principles for Making Marriage Work

Indlægget Tre faresignaler i parforhold blev først udgivet på Mie Harder.

“Skuffet over hypnosen beslutter Freud at gå ud fra, at patienten kan huske alt af betydning for den patologiske situation, og at det må komme an på at forpligte hende på at erindre. Freud overtager derfor Bernheims presseteknik. Patienten ligger med lukkede øjne, og Freud lægger hånden på hendes pande, mens han meddeler, at hun under dette tryk vil komme til at se noget for sig.” (s. 86)

At forandring og fremskridt sjældent kommer ubesværet, illustrerer ovenstående uddrag fra Judy Gammelgaards afhandling om katharsis-begrebet og psykoanalysen. Citatet fortæller om nogle af de faser, Freud bevægede sig igennem. Fra først at basere den ‘katartiske metode’ overvejende på hypnose som adgangsvej til de ubearbejdede erindringer, måtte Freud sande, at hypnosen ikke altid virkede. Præget af sin tid afprøvede han derfor den såkaldte ‘presseteknik’. Sidenhen ophørte Freud helt med at anvende både hypnose og berøring af patienter og lod patientens tale være i centrum.

Strøtanker

Dette er ikke en analyse eller gennemgang af Freuds arbejde eller teorier, hvilket jeg på ingen måde er kvalificeret til. I dette indlæg vil jeg dele strøtanker, pudsigheder og ting, jeg har fundet interessante i Judy Gammelgaards afhandling ‘Katharsis. Sjældens renselse i psykoanalyse og tragedie’. Jeg håber, det kan være interessant for nogle af jer, trods det lidt mindre fordøjede format. Hvordan gik psykoanalysen fra samtale og empatisk lytten til terapeutisk tavshed – og blev barnet skyllet ud med badevandet?

Psykoanalysens fødsel

Freud er som bekendt ophavsmand til psykoanalysen, der i starten af 1900-tallet blev en af de dominerende metoder til behandling af psykisk lidelse. Freud formulerede teorier og erkendelser om psyken, der for sin tid var revolutionerende og som stadig præger moderne psykologi på mange måder. Freud og Breuer, der sammen udviklede den katartiske metode, der blev en forløber til psykoanalysen, opdagede, at det at lytte empatisk til klienten i sig selv lod til at have en helende effekt. “I stedet for den autoritative behandler, der gør noget ved patienten, er det nu dennes tale, der er omdrejningspunktet i behandlingen,” skriver Judy Gammelgaard.

Der er en form for uskyld over de casestudier, der beskrives i Freud og Breuers tidlige arbejde med den katartiske metode. Det er tydeligt, at de er optaget af at lytte til og forstå deres patienter, og at de gør det med stor personlig indlevelse, kreativitet og engagement. Det er dog også i denne fase, at Freud begynder at opdage og sætte begreber på fænomenerne ‘overføring’ og ‘modoverføring’, såvel som patientens ‘modstand’.

Fra empatisk lytten til tavshed

Overføring henviser til de følelser, patienten oplever i behandlingen og retter mod terapeuten, men som egentlig vedrører patientens opvækst eller fortid. Modoverføring er terapeutens irrationelle eller uerkendte reaktioner på patientens overføring. Modstand er de måder, patienten forsøger at undgå at erkende eller mærke de erindringer, der ligger til grund for symptomet.

Disse begreber er siden blevet centrale for psykoanalysen. En stor del af fokus for behandlerne blev at håndtere disse overføringsfænomener. Det førte til en behandlingsstil, der blev meget formaliseret og kontrolleret, som det for eksempel ses i den klassiske brug af en briks, hvor patienten ligger uden at kunne se direkte på terapeuten. Den empatiske indleven, der skinner igennem Freud og Breuers casestudier, blev på nogle måder ofret i jagten på den terapeutiske ‘neutralitet’.

“Denne analytiske neutralitet har imidlertid paradoksalt nok også medført, at den sensitive medlytten, vi læser ud af Breuers beretning, er gået tabt i mange terapeuters misforståede tilbageholdenhed. Formaliseringen af den analytiske teknik var ubestrideligt nødvendig for at sikre en terapeutiske håndtering af overføringen – men noget er måske gået tabt i denne proces. Den empatiske lytten er blevet til tavshed” (s. 57)

Kilde: Judy Gammelgaard (1992) Katharsis. Sjælens renselse i psykoanalyse og tragedie. Doktordisputats ved Københavns Universitet

Indlægget Freud og talekuren blev først udgivet på Mie Harder.

At der er en sammenhæng mellem traumer og psykisk sygdom har vi vidst i over 120 år. Og det bliver stadig mere veldokumenteret i dag. Alligevel er en egentlig diagnose for de symptomer og forstyrrelser, der er følger af langvarig traumatisering, først så småt på vej nu. For 100 år siden fik mange kvinder, der led af senfølger af overgreb, diagnosen ‘hysteri’. I dag får de i høj grad diagnosen ‘borderline’. Men hvor meget længere er vi egentlig kommet, når vi stadig peger på den ‘forstyrrede personlighed’ og vender blikket bort fra de traumer, der førte til symptomerne og den påfaldende adfærd?

Når behandlingssystemet svigter

Når et menneske udsætte for vold, alvorlige overgreb eller svigt fra et andet menneske, ødelægges tilliden til andre og til verden. Det gælder særligt for børn, der svigtes eller misbruges af de mennesker, der havde til opgave at passe på dem. Når nogle af de overlevere senere i livet meget forståeligt bliver følelsesmæssigt ustabile, selvskader, misbruger rusmidler, har voldsomme vredesudbrud eller ustabile relationer, gentager vi som samfund noget af historiens fortielse ved at diagnosticere deres symptomer i stedet for deres traumer.

Dette gælder især for borderline-diagnosen. En diagnose, der i udbredt grad gives til mennesker, der har oplevet traumer i opvæksten, men hvis kriterier og behandling nærmest udelukkende fokuserer på at få kontrol med den højspændte og impulsive adfærd i nuet.

”Borderline-patientens smertelige historie om traumer og overgreb i opvæksten har således ført en skyggetilværelse i stedet for at blive set som en lige så uadskillelig faktor for borderline-tilstanden, som salt er for saltvand”, siger Lars J. Sørensen, tidligere chefpsykolog på Psykiatrihospitalet i Nykøbing Sjælland (2005, s. 14).

Jo større traumer, jo mindre empati

Man skulle tro, at omgivelsernes empati for et traumatiseret menneske ville vokse, jo større traumet er. Det er desværre ofte ikke tilfældet. Lars J. Sørensen peger på, at der ligefrem kan være en modsat sammenhæng, hvor det bliver sværere og sværere at vise medmenneskelig empati, jo mere umenneskelige oplevelser, en anden har været udsat for (2005, s. 187).

Hvad er årsagen til det? Det er der sikkert mange forklaringer på, men noget har at gøre med, at det er voldsomt ubehageligt at være vidne til en andens lidelse. Det gælder ikke mindst, når der er tale om (seksuelle) overgreb på børn. Derfor kan det blive en måde at beskytte sig selv, at man som behandler eller iagttager holder lidt afstand til forståelsen og indlevelsen for ikke selv at blive overvældet.

Der er desværre mange eksempler på, at ofre, der står frem med detaljerede vidnesbyrd om deres lidelser som børn, er blevet mødt med vantro eller mistillid. Det er ikke mærkeligt, at vi gyser ved tanken om den slags grusomheder og viger tilbage fra det i afmagt og afsky. Når nogen da stiller sig op og foreslår, at ofrets (genfundne) minder måske er fabrikerede eller utroværdige, eller at de beskrevne overgreb er fysisk umulige, har mange igennem tiden reageret med lettelse – og været hurtige til at stille sig på den skeptiske side, trods beviser for ofrets sandfærdighed.

Hensyn til hvem?

Mistro fra behandlere er heller ikke et ukendt fænomen. Lars J. Sørensen beskriver, hvordan han i flere tilfælde har oplevet, at en patient, der får det dårligere og dårligere og beretter om voldsomme seksuelle overgreb kan skabe så meget utryghed hos behandlerne, at de ender med at rejse tvivl om ægtheden af patientens historie. I hans erfaring har det kunne ende med, at selv meget syge patienter er blevet udskrevet med den begrundelse, at fortsat indlæggelse nok blot vil forværre patientens situation (2005, s. 188).

Men det kalder på spørgsmålet, om det underliggende hensyn i virkeligheden har handlet mest om at skåne behandlerne for ubehaget og magtesløsheden over for patientens lidelser.

Som blandt andet Judith Herman påpeger, kan hjælpeløsheden hos den traumatiserede smitte behandlerne. Når man som behandler ikke kan tåle sin egen hjælpeløshed, opstår risikoen for, at man ender med at skubbe patienten væk eller finde forklaringer, der letter behandlerens ubehag. Det kunne for eksempel være overbevisningen om, at patienten nok er uimodtagelig for behandling.

Et historisk tilbageblik

Freud fremførte allerede i 1890’erne en teori om, at kvinder med symptomer på ‘hysteri’ var blevet udsat for overgreb som børn, hvilket en række af hans cases illustrerede. Flere andre samtidige psykiatere fandt også en sammenhæng mellem traumer og psykisk sygdom. Men teorien blev ikke vel modtaget og inden for få år skiftede Freud standpunkt og hævdede i stedet, at hans patienters historier måtte være opspind og udtryk for undertrykte ubevidste drifter.

Da soldater efter første verdenskrig begyndte at bryde sammen med symptomer, der mindede om de ‘hysteriske kvinder’, kom der igen fokus på psykologiske traumer. Dog ikke uden at de ramte måtte lide under social stigmatisering og af mange blev betragtet som ‘moralsk svage’. Yderligere to krige skulle der til før, at PTSD i 1980 i kølvandet på Vietnam-krigen blev anerkendt som en psykiatrisk diagnose.

I samme periode begyndte der at blive gennemført studier af overgreb og vold i hjemmet. I en interviewundersøgelse blandt over 900 tilfældigt udvalgte kvinder fortalte hver fjerde kvinde, at hun var blevet voldtaget og hver tredje havde oplevet seksuelt misbrug i opvæksten (Russell, 1984). Ofre for voldtægt, vold og incest udviste samme symptomer som soldater hjemvendt fra krig. Med næsten 100 års forsinkelse blev Freuds oprindelige konklusion altså bekræftet.

Fortier vi stadig kvinders traumer?

Diagnosen PTSD blev indført med krigsveteraner for øje, men det har siden vist sig, at PTSD er langt mere udbredt blandt kvinder end mænd. Cirka 10-12 pct. af kvinder udvikler i løbet af livet PTSD. Tallet for mænd er 5-6 pct. Hvor krigsdeltagelse, ulykker og naturkatastrofer er mere typiske udløsende faktorer for mænd, er kvinder i højere grad udsat for vold i hjemmet, seksuelt misbrug og seksuel vold. Kvinder er også mere tilbøjelige til at lide af langvarig PTSD end mænd. Trods dette er hovedparten af forskningen i traumer stadig fokuseret på krigsveteraner.

Samtidig med PTSD-diagnosen blev borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) også indført som officiel diagnose i 1980. Helt fra starten blev mange flere kvinder end mænd diagnosticeret med borderline. Der er et stort overlap i symptomer mellem PTSD og borderline. Allerede i 1989 viste amerikanske psykiatere, at 81 pct. af dem, der fik borderline diagnosen, havde en historie med alvorlige traumer i opvæksten (Van der Kolk, 2014). I 1990’erne forsøgte de uden held at få indført en ny diagnose (Complex PTSD), der bedre kunne beskrive disse patienters sygdom.

Hvilken betydning har diagnosen?

Diagnoser påvirker hvordan vi ser på og forstår en lidelse. Hvor symptomerne ved PTSD f.eks. ses som reaktioner på voldsomme oplevelser, ses symptomer hos en borderline-patient som tegn på en forstyrrelse af personligheden. Personlighedsforstyrrelser anses generelt som vanskelige at behandle, da de vedrører gennemgribende, ufleksible og vedvarende afvigelser i personlighed og adfærd.

Der er også stor forskel på, hvordan man taler om forskellige diagnoser. Personlighedsforstyrrelser beskrives ofte med negativt ladede formuleringer. På sundhed.dk kan man f.eks. læse, at de viser sig i form af ‘urimelige og uforståelige reaktioner’.

Hvordan der diagnosticeres er langt fra ligegyldigt. Jeg tror ikke, man skal undervurdere betydningen af, at vi i dag fortæller en stor gruppe traumatiserede, at deres lidelse skyldes en forstyrret personlighed, der kun i ringe grad er tilgængelig for behandling. Det påvirker både de ramte og behandlerne, de møder. Ligesom det ikke ligefrem inviterer til empati at beskrive et symptom som i udgangspunktet ‘urimeligt og uforståeligt’.

Er borderline hvor tids hysteri?

Kriterierne for borderline diagnosen omfatter bl.a. tendens til impulsivitet, stridbarhed, tendens til stærke følelsesudbrud, kronisk tomhedsfølelse og forstyrret identitetsfølelse. Ofte bliver ordet ‘borderline’ nærmest brugt som et skældsord og det er påfaldende hvordan kriterierne falder sammen med kulturelle stereotyper for ‘hysteriske kvinder’. I det danske opslagsværk ‘Klinisk Psykiatri’ forklares overvægten af kvinder med denne diagnose også med, at ”sociale rolleforventninger medfører, at kvinder lettere udtrykker sig med en sådan adfærd” (2008, s. 538).

Det skorter da heller ikke på historier om, hvordan en borderline diagnose udløser en pludselig ændring i adfærd fra omgivelserne. Behandlere, der ikke vil belønne selvskadende adfærd med empati. Læger, der ikke vil give bedøvelse, når selvpåførte sår skal syes på skadestuen. Personale, der trækker lod om ikke at blive tilknyttet ‘borderlineren’. Der findes mange tankevækkende personlige beretninger fra tidligere patienter, hvoraf jeg særligt kan anbefale Karin Dyhrs ‘Glaspigen’.

Det er selvfølgelig mere kompliceret end som så, men det er svært ikke at tænke, at vi med den måde borderline diagnosen bruges i dag på nogle måder ikke er kommet meget længere end den 100-år gamle kategorisering af traumatiserede kvinder som ‘hysteriske’.

Nye vinde

Der er alligevel en del, der går i den rigtige retning. Diagnosen kompleks PTSD (CPTSD) forventes at blive optaget i den kommende ICD-11 diagnosemanual i 2022. Diagnosen er et forsøg på at tage højde for de skader, der kommer af at have levet under langvarige traumatiserende forhold, som f.eks. vold i hjemmet, omsorgssvigt eller misbrug i barndommen.

Van der Kolk og hans kolleger mener, at de 81 pct. af borderline diagnosticerede, der har en historie med alvorlige traumer, i virkeligheden mere retvisende bør diagnosticeres med CPTSD.

Der er også en voksende erkendelse af, at ikke kun fysiske traumer kan føre til CPTSD. De nyeste studier viser, at mindre synlige traumer fra følelsesmæssige svigt, psykisk vold eller afvisende forældre kan have mindst lige så alvorlige konsekvenser som fysisk vold og overgreb (Walker, 2013; Herman, 2015).

Vi må ikke glemme, at der i kernen af et traume i forvejen er en dyb følelse af magtesløshed og ensomhed. Da Van der Kolk og hans kolleger i 1989 spurgte deres borderline patienter om der var nogen, de som barn følte sig i sikkerhed sammen med, kunne 25 pct. ikke komme i tanke om en eneste. For hovedparten af de 81 pct., der havde oplevet alvorlige overgreb eller svigt, var overgrebene begyndt før de var 7 år gamle.

Forestil dig at være et barn i den situation – ubeskyttet og overset – og skulle vokse op og lære verden at kende uden en eneste tryg voksen.

Kilder:

• Karin Dyhr (2004) Glaspigen: Dokumentarroman
• Ralf Hemmingsen mfl. (red.) (2008) Klinisk Psykiatri, 2. udgave
• Judith Herman (2015) Trauma and Recovery
• Bessel Van der Kolk (2014) The Body Keeps the Score. Mind, brain and body in the transformation of trauma
• D.E.H. Russel (1984) Sexual Exploitation: Rape, Child Sexual Abuse, and Sexual Harassment
• Lars J. Sørensen (2005) Smertegrænsen: Traumer, tilknytning og psykisk sygdom
• Pete Walker (2013) Complex PTSD: From Surviving to Thriving

Indlægget Traumer: Glemt og fortiet blev først udgivet på Mie Harder.