Andre gange er det en non-verbal proces. For eksempel klappen, der går ned i eksamenslokalet, eller følelsen af at være ‘bag en mur’ eller ‘i en osteklokke’ under en ophedet diskussion med kæresten. I emotionsfokuseret terapi kaldes disse processer for ‘selvafbrydere’. En pludselig hovedpine eller spænding i kroppen kan også være tegn på selvafbrydelse.

Modstander eller hjælper

Ofte opleves disse processer som noget, vi ikke har kontrol over. Det sker bare. Nogle gange føles det som fremmed for os, som noget, der ikke-er-mig. Andre gange er vi så identificerede med eksempelvis selvkritikken, at vi mister fornemmelsen af, at der findes andet. Det opleves som hele-mig.

Selvafbrydere opleves typisk som noget problematisk. En indre modstander. Noget vi gerne vil slippe af med. I terapi hører jeg ofte sætninger som, ”Hvis jeg bare var mindre selvkritisk, så ville jeg..” eller ”Hvis ikke den mur var der, ville jeg føle mig mere levende”.

Det er naturligt at ønske, at det svære går væk. Men det kan være vigtigt at opdage de gode grunde, der er, til at vi gør som vi gør. På et eller andet tidspunkt har det være en måde at hjælpe os selv, selvom det nu føles mest som en forhindring.

Identificer dig med modstanden

I emotionsfokuseret terapi arbejder vi med en hypotese om, at afbryderen er en del af selvet, der tjener en funktion. Selvkritikken kan for eksempel beskytte mod at stå ublottet og sårbar over for en ventet ydre kritik og latterliggørelse. Muren kan fx beskytte mod at mærke en angst eller magtesløshed, der frygtes at være ubærlig. Ofte er disse afbrydere opstået tidligt i livet, hvor de har været nødvendige for overlevelse.

”Turn resistance into assistance by identifying with it” – Friedrich Perls

Formuleringen om at identificere sig med modstanden stammer angiveligt fra Friedrich Perls, der var en af grundlæggerne af gestaltterapien. Han inviterer til, at man identificerer sig med den svære del af sin indre oplevelse for at opdage, at det er noget, man gør ved sig selv. Det kan i sig selv være transformerende at opdage, at ‘det er en del af mig’, ‘det er noget, jeg gør ved mig selv’. Det åbner også for en undersøgelse af de ofte gode grunde, vi har haft til at gøre, som vi gør.

En indre konflikt

Hvad vil det sige at identificere sig med modstanden? I emotionsfokuseret terapi forstår vi selvafbrydere som indre konflikter mellem flere dele af en person. En del, der ønsker at udtrykke sig, og en del, der lukker ned, afbryder eller kritiserer. En måde at ‘identificere’ sig med afbryderen i terapi er det, vi kalder ‘stolearbejde’. To stole sættes op og klienten bedes sidde skiftevis i en stol og ‘være’ afbryderen og i den anden stol ‘være’ den anden del af sig selv.

Hvis du ønsker at arbejde med dette på egen hånd, kan du på samme måde prøve at give dig selv lov til at ‘være’ den del af dig, der kritiserer, bekymrer dig eller lukker dig ned. Hvad er det, du gør ved dig selv eller siger til dig selv? Tal fra det sted i dig selv og se hvad der dukker op. Spørg dig selv hvordan du har det med den anden del af dig. Prøv også at være den side af dig, der holdes tilbage eller kritiseres. Hvad gør det ved dig? Vær tålmodig med dig selv, hvis du ikke får adgang til noget med det samme. Det føles ofte lidt mærkeligt og fjollet i starten, men det kan give adgang til overraskende og dybe processer.

For en del vil det være for overvældende eller for svært at gøre på egen hånd. Det kan være en stor hjælp at se på disse ting sammen med en terapeut, der kan guide og støtte undervejs.

Hvorfor kan jeg ikke lade være?

Mange bliver frustrerede over, at de ikke let kan forandre det, når de har fået øje på, at selvkritikken eller muren er noget, de selv gør.

Disse ting er sjældent noget, vi bare kan beslutte os for at stoppe med at gøre. Det er processer, der er dybt forankrede i den følelsesmæssige del af hjernen. Igennem hele livet skaber vi neurale netværk i hjernen, der lagrer vores følelsesmæssige erfaringer og tolkninger af situationer, vi har været i, og som aktiveres lynhurtigt og næsten automatisk i lignende situationer. Disse dele af hjernen reagerer meget hurtigere end vores rationelle-analytiske hjerne, og derfor er det ofte ikke nok bare at prøve at tænke eller gøre noget anderledes.

Målet i emotionsfokuseret terapi er derfor at skabe ‘følelsesmæssig forandring’. Under selvkritik ligger for eksempel ofte en gammel skam. Når man mærker skammen og bliver mødt empatisk og validerende – eller får adgang til selvomsorg og vrede mod dem, der engang svigtede – ændres den skamfulde organisering i hjernen. Vejen går altid igennem det, der er. Første skridt er at opdage og anerkende selvafbryderens funktion og berettigelse. Man kan ikke forlade et sted, før man er ankommet.

Hvis noget af dette er genkendeligt for dig, og du ønsker hjælp til at komme videre, er du altid velkommen til at kontakte mig.

Indlægget Hvordan stopper du dig selv? blev først udgivet på Mie Harder.

At der er en sammenhæng mellem traumer og psykisk sygdom har vi vidst i over 120 år. Og det bliver stadig mere veldokumenteret i dag. Alligevel er en egentlig diagnose for de symptomer og forstyrrelser, der er følger af langvarig traumatisering, først så småt på vej nu. For 100 år siden fik mange kvinder, der led af senfølger af overgreb, diagnosen ‘hysteri’. I dag får de i høj grad diagnosen ‘borderline’. Men hvor meget længere er vi egentlig kommet, når vi stadig peger på den ‘forstyrrede personlighed’ og vender blikket bort fra de traumer, der førte til symptomerne og den påfaldende adfærd?

Når behandlingssystemet svigter

Når et menneske udsætte for vold, alvorlige overgreb eller svigt fra et andet menneske, ødelægges tilliden til andre og til verden. Det gælder særligt for børn, der svigtes eller misbruges af de mennesker, der havde til opgave at passe på dem. Når nogle af de overlevere senere i livet meget forståeligt bliver følelsesmæssigt ustabile, selvskader, misbruger rusmidler, har voldsomme vredesudbrud eller ustabile relationer, gentager vi som samfund noget af historiens fortielse ved at diagnosticere deres symptomer i stedet for deres traumer.

Dette gælder især for borderline-diagnosen. En diagnose, der i udbredt grad gives til mennesker, der har oplevet traumer i opvæksten, men hvis kriterier og behandling nærmest udelukkende fokuserer på at få kontrol med den højspændte og impulsive adfærd i nuet.

”Borderline-patientens smertelige historie om traumer og overgreb i opvæksten har således ført en skyggetilværelse i stedet for at blive set som en lige så uadskillelig faktor for borderline-tilstanden, som salt er for saltvand”, siger Lars J. Sørensen, tidligere chefpsykolog på Psykiatrihospitalet i Nykøbing Sjælland (2005, s. 14).

Jo større traumer, jo mindre empati

Man skulle tro, at omgivelsernes empati for et traumatiseret menneske ville vokse, jo større traumet er. Det er desværre ofte ikke tilfældet. Lars J. Sørensen peger på, at der ligefrem kan være en modsat sammenhæng, hvor det bliver sværere og sværere at vise medmenneskelig empati, jo mere umenneskelige oplevelser, en anden har været udsat for (2005, s. 187).

Hvad er årsagen til det? Det er der sikkert mange forklaringer på, men noget har at gøre med, at det er voldsomt ubehageligt at være vidne til en andens lidelse. Det gælder ikke mindst, når der er tale om (seksuelle) overgreb på børn. Derfor kan det blive en måde at beskytte sig selv, at man som behandler eller iagttager holder lidt afstand til forståelsen og indlevelsen for ikke selv at blive overvældet.

Der er desværre mange eksempler på, at ofre, der står frem med detaljerede vidnesbyrd om deres lidelser som børn, er blevet mødt med vantro eller mistillid. Det er ikke mærkeligt, at vi gyser ved tanken om den slags grusomheder og viger tilbage fra det i afmagt og afsky. Når nogen da stiller sig op og foreslår, at ofrets (genfundne) minder måske er fabrikerede eller utroværdige, eller at de beskrevne overgreb er fysisk umulige, har mange igennem tiden reageret med lettelse – og været hurtige til at stille sig på den skeptiske side, trods beviser for ofrets sandfærdighed.

Hensyn til hvem?

Mistro fra behandlere er heller ikke et ukendt fænomen. Lars J. Sørensen beskriver, hvordan han i flere tilfælde har oplevet, at en patient, der får det dårligere og dårligere og beretter om voldsomme seksuelle overgreb kan skabe så meget utryghed hos behandlerne, at de ender med at rejse tvivl om ægtheden af patientens historie. I hans erfaring har det kunne ende med, at selv meget syge patienter er blevet udskrevet med den begrundelse, at fortsat indlæggelse nok blot vil forværre patientens situation (2005, s. 188).

Men det kalder på spørgsmålet, om det underliggende hensyn i virkeligheden har handlet mest om at skåne behandlerne for ubehaget og magtesløsheden over for patientens lidelser.

Som blandt andet Judith Herman påpeger, kan hjælpeløsheden hos den traumatiserede smitte behandlerne. Når man som behandler ikke kan tåle sin egen hjælpeløshed, opstår risikoen for, at man ender med at skubbe patienten væk eller finde forklaringer, der letter behandlerens ubehag. Det kunne for eksempel være overbevisningen om, at patienten nok er uimodtagelig for behandling.

Et historisk tilbageblik

Freud fremførte allerede i 1890’erne en teori om, at kvinder med symptomer på ‘hysteri’ var blevet udsat for overgreb som børn, hvilket en række af hans cases illustrerede. Flere andre samtidige psykiatere fandt også en sammenhæng mellem traumer og psykisk sygdom. Men teorien blev ikke vel modtaget og inden for få år skiftede Freud standpunkt og hævdede i stedet, at hans patienters historier måtte være opspind og udtryk for undertrykte ubevidste drifter.

Da soldater efter første verdenskrig begyndte at bryde sammen med symptomer, der mindede om de ‘hysteriske kvinder’, kom der igen fokus på psykologiske traumer. Dog ikke uden at de ramte måtte lide under social stigmatisering og af mange blev betragtet som ‘moralsk svage’. Yderligere to krige skulle der til før, at PTSD i 1980 i kølvandet på Vietnam-krigen blev anerkendt som en psykiatrisk diagnose.

I samme periode begyndte der at blive gennemført studier af overgreb og vold i hjemmet. I en interviewundersøgelse blandt over 900 tilfældigt udvalgte kvinder fortalte hver fjerde kvinde, at hun var blevet voldtaget og hver tredje havde oplevet seksuelt misbrug i opvæksten (Russell, 1984). Ofre for voldtægt, vold og incest udviste samme symptomer som soldater hjemvendt fra krig. Med næsten 100 års forsinkelse blev Freuds oprindelige konklusion altså bekræftet.

Fortier vi stadig kvinders traumer?

Diagnosen PTSD blev indført med krigsveteraner for øje, men det har siden vist sig, at PTSD er langt mere udbredt blandt kvinder end mænd. Cirka 10-12 pct. af kvinder udvikler i løbet af livet PTSD. Tallet for mænd er 5-6 pct. Hvor krigsdeltagelse, ulykker og naturkatastrofer er mere typiske udløsende faktorer for mænd, er kvinder i højere grad udsat for vold i hjemmet, seksuelt misbrug og seksuel vold. Kvinder er også mere tilbøjelige til at lide af langvarig PTSD end mænd. Trods dette er hovedparten af forskningen i traumer stadig fokuseret på krigsveteraner.

Samtidig med PTSD-diagnosen blev borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) også indført som officiel diagnose i 1980. Helt fra starten blev mange flere kvinder end mænd diagnosticeret med borderline. Der er et stort overlap i symptomer mellem PTSD og borderline. Allerede i 1989 viste amerikanske psykiatere, at 81 pct. af dem, der fik borderline diagnosen, havde en historie med alvorlige traumer i opvæksten (Van der Kolk, 2014). I 1990’erne forsøgte de uden held at få indført en ny diagnose (Complex PTSD), der bedre kunne beskrive disse patienters sygdom.

Hvilken betydning har diagnosen?

Diagnoser påvirker hvordan vi ser på og forstår en lidelse. Hvor symptomerne ved PTSD f.eks. ses som reaktioner på voldsomme oplevelser, ses symptomer hos en borderline-patient som tegn på en forstyrrelse af personligheden. Personlighedsforstyrrelser anses generelt som vanskelige at behandle, da de vedrører gennemgribende, ufleksible og vedvarende afvigelser i personlighed og adfærd.

Der er også stor forskel på, hvordan man taler om forskellige diagnoser. Personlighedsforstyrrelser beskrives ofte med negativt ladede formuleringer. På sundhed.dk kan man f.eks. læse, at de viser sig i form af ‘urimelige og uforståelige reaktioner’.

Hvordan der diagnosticeres er langt fra ligegyldigt. Jeg tror ikke, man skal undervurdere betydningen af, at vi i dag fortæller en stor gruppe traumatiserede, at deres lidelse skyldes en forstyrret personlighed, der kun i ringe grad er tilgængelig for behandling. Det påvirker både de ramte og behandlerne, de møder. Ligesom det ikke ligefrem inviterer til empati at beskrive et symptom som i udgangspunktet ‘urimeligt og uforståeligt’.

Er borderline hvor tids hysteri?

Kriterierne for borderline diagnosen omfatter bl.a. tendens til impulsivitet, stridbarhed, tendens til stærke følelsesudbrud, kronisk tomhedsfølelse og forstyrret identitetsfølelse. Ofte bliver ordet ‘borderline’ nærmest brugt som et skældsord og det er påfaldende hvordan kriterierne falder sammen med kulturelle stereotyper for ‘hysteriske kvinder’. I det danske opslagsværk ‘Klinisk Psykiatri’ forklares overvægten af kvinder med denne diagnose også med, at ”sociale rolleforventninger medfører, at kvinder lettere udtrykker sig med en sådan adfærd” (2008, s. 538).

Det skorter da heller ikke på historier om, hvordan en borderline diagnose udløser en pludselig ændring i adfærd fra omgivelserne. Behandlere, der ikke vil belønne selvskadende adfærd med empati. Læger, der ikke vil give bedøvelse, når selvpåførte sår skal syes på skadestuen. Personale, der trækker lod om ikke at blive tilknyttet ‘borderlineren’. Der findes mange tankevækkende personlige beretninger fra tidligere patienter, hvoraf jeg særligt kan anbefale Karin Dyhrs ‘Glaspigen’.

Det er selvfølgelig mere kompliceret end som så, men det er svært ikke at tænke, at vi med den måde borderline diagnosen bruges i dag på nogle måder ikke er kommet meget længere end den 100-år gamle kategorisering af traumatiserede kvinder som ‘hysteriske’.

Nye vinde

Der er alligevel en del, der går i den rigtige retning. Diagnosen kompleks PTSD (CPTSD) forventes at blive optaget i den kommende ICD-11 diagnosemanual i 2022. Diagnosen er et forsøg på at tage højde for de skader, der kommer af at have levet under langvarige traumatiserende forhold, som f.eks. vold i hjemmet, omsorgssvigt eller misbrug i barndommen.

Van der Kolk og hans kolleger mener, at de 81 pct. af borderline diagnosticerede, der har en historie med alvorlige traumer, i virkeligheden mere retvisende bør diagnosticeres med CPTSD.

Der er også en voksende erkendelse af, at ikke kun fysiske traumer kan føre til CPTSD. De nyeste studier viser, at mindre synlige traumer fra følelsesmæssige svigt, psykisk vold eller afvisende forældre kan have mindst lige så alvorlige konsekvenser som fysisk vold og overgreb (Walker, 2013; Herman, 2015).

Vi må ikke glemme, at der i kernen af et traume i forvejen er en dyb følelse af magtesløshed og ensomhed. Da Van der Kolk og hans kolleger i 1989 spurgte deres borderline patienter om der var nogen, de som barn følte sig i sikkerhed sammen med, kunne 25 pct. ikke komme i tanke om en eneste. For hovedparten af de 81 pct., der havde oplevet alvorlige overgreb eller svigt, var overgrebene begyndt før de var 7 år gamle.

Forestil dig at være et barn i den situation – ubeskyttet og overset – og skulle vokse op og lære verden at kende uden en eneste tryg voksen.

Kilder:

• Karin Dyhr (2004) Glaspigen: Dokumentarroman
• Ralf Hemmingsen mfl. (red.) (2008) Klinisk Psykiatri, 2. udgave
• Judith Herman (2015) Trauma and Recovery
• Bessel Van der Kolk (2014) The Body Keeps the Score. Mind, brain and body in the transformation of trauma
• D.E.H. Russel (1984) Sexual Exploitation: Rape, Child Sexual Abuse, and Sexual Harassment
• Lars J. Sørensen (2005) Smertegrænsen: Traumer, tilknytning og psykisk sygdom
• Pete Walker (2013) Complex PTSD: From Surviving to Thriving

Indlægget Traumer: Glemt og fortiet blev først udgivet på Mie Harder.